Taleb C. et al. Critical Care (2025) 29:67, DOI.org/10.1186/s13054-025-05270-5

Material und Methoden:
Es handelt sich hierbei um eine Subanalyse aller Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (SAB), die in die TRAIN-Studie eingeschlossen wurden.
Das primäre Outcome war erneut das Auftreten eines schlechten neurologischen Outcomes (GOSE 1-5) 180 Tage nach Randomisierung.
Als sekundäres Outcome wurde ebenfalls das Auftreten von Organversagen oder Versterben innerhalb von 28 Tagen herangezogen.
In dieser Patientengruppe wurde zudem das Auftreten eines zerebralen Vasospasmus, eines verspäteten neurologischen Deficits (DIND) und/oder einer verspäteten Ischämie (DCI) untersucht.

Signifikante Unterschied zwischen der liberalen und restriktiven Transfusiongruppe

Ergebnisse:
Insgesamt gab es 190 Patienten mit SAB in der Gesamtstudienpopulation, von denen bei 188 Patienten alle notwendigen Daten erhoben werden konnten. Davon waren 86 (45,2%) in der liberalen und 104 (54,8%) in der restriktiven Transfusionsgruppe.

Patienten in der liberalen Gruppe waren signifikant älter (60 vs. 57 Jahre, p=0,03), WFNS- und Fisher-Grade waren ebenfalls in der restriktiven Gruppe nicht statistisch signifikant höher.

Ein zerebraler Vasospasmus trat bei 34/85 (40,6%) Patienten in der liberalen und bei 41/101 (41,6%) in der restriktiven Gruppe auf. Hierbei gab es keinen Unterschied zwischen dem Auftreten vor und nach der Randomisierung.

DIND wurden bei 24/85 (29,4%) Patienten der liberalen und bei 41/101 (40,6%) Patienten der restriktiven Gruppe dokumentiert. Obwohl sich hier ein klarer Trend zeigt, wurde mit einem p=0,13 keine statistische Signifikanz erreicht. Das Auftreten eines DIND war statistisch signifikant höher nach Randomisierung.

Eine DCI wurde in 20/85 (23,5%) Patienten in der liberalen Gruppe und 32/101 (31,7%) in der restriktiven Gruppe detektiert. Auch hier zeigt sich eine deutliche Tendenz, allerdings ebenfalls ohne statistische Signifikanz.

Die 28-Tage-Überlebensrate war in beiden Gruppen ähnlich. Adverse Events waren in beiden Gruppen gleich verteilt.

Das Outcome hinsichtlich der GOSE-Scores ergab im Rahmen einer Regressionsanalyse kontrolliert hinsichtlich Alter, WFNS und DCI in den Gruppen zwar einen Trend zum besseren Outcome in der liberalen Gruppe, allerdings in der Gesamtauswertung ohne statistische Signifikanz. Zudem entwickelten deutlich weniger Patienten in der liberalen Transfusionsgruppe eine DCI.

Für die „Per Protocol“ Analyse mussten 23 Patienten auf Grund einer Protokollverletzung ausgeschlossen werden. 

Auch in dieser Auswertung zeigte sich eine Tendenz zum besseren Outcome und ein geringeres Risiko für eine DCI in der liberalen Transfusionsgruppe, ebenfalls ohne statistische Signifikanz.

Diskussion:
Die Tatsache, dass sich zwar eine deutliche Tendenz zum besseren Outcome und zu einer niedrigeren DCI-Rate in der liberalen Transfusionsgruppe zeigte, aber keine statistische Signifikanz erreicht wurde, war am wahrscheinlichsten auf eine zu kleine Studienkohorte zurückzuführen (underpowered study design).

Die Tatsache, dass alle multivariaten Regressionsanalysen eine niedrige DCI-Rate (unabhängig von der Ursache) und auch eine Tendenz zum besseren Outcome in der liberalen Transfusionsgruppe ergaben, ist ein deutlicher Hinweis darauf, dass eine Anämie mit einer sekundären Hirnschädigung assoziiert ist. Dies wurde in ähnlicher Weise auch im SAHaRA Trial festgestellt.

Zusammenfassung der TRAIN Studie:

Obwohl es sich hierbei um eine große randomisierte Multizenterstudie handelt, konnte kein eindeutiges Ergebnis bezüglich einer Transfusionsgrenze bei Patienten mit Hirnverletzung ermittelt werden. Sie zeigt in Übereinstimmung mit der HEMOTION-Studie bei allen Subgruppen die Tendenz zu einem besseren neurologischen Outcome und geringerer Mortalität und Organversagen bei Intensivpatienten mit Hirnverletzung in der liberalen Transfusionsgruppe. Was zudem positiv zu bewerten ist, ist die Tatsache, dass Nebenwirkungen in beiden Gruppen gleich verteilt waren und sogar bei den Patienten mit intrazerebraler Blutung eine Sepsis deutlich seltener in der liberalen Transfusionsgruppe auftrat. Die Tatsache, dass es keinen Unterschied in der 28-Tage-Überlebensrate gab, beweisst, dass die restriktive Transfusionsstrategie bei neurologischen Patienten nicht mit einem besseren Outcome verbunden ist, wie es frühere Studien generell bei Intensivpatienten belegt haben.

Die positiven Aspekte dieser Studie sind das standardisierte Patientenprotokoll, die übereinstimmenden Basisparameter der einzelnen Gruppen und die Patientenzahl.

Limitationen:
-Langsamer Einschluss mit Anpassung der Patientenzahlen
-ICU Team nicht verblindet
-Gesamtmortalitätsrate höher als in Studien mit vergleichbaren Patienten
-keine Information über Transfusionen vor Randomisierung
-sehr gemischte Population bezüglich der Art der Hirnverletzung

Trotz des eher positiven Ergebnisses sind weiterführende Studien in den einzelnen Untergruppen (TBI, ICB und SAB) notwendig, um definitive Aussagen bezüglich einer Transfusionsstrategie und eines Transfusionstriggers treffen zu können.