Edoxaban foR IntraCranial Hemorrhage Survivors with Atrial Fibrillation (ENRICH-AF)
ID NCT 03950076
Hintergrund:
Patienten mit Vorhofflimmern, die eine Indikation zur oralen Antikoagulation haben, aber eine intrakranielle Blutung erleiden, stellen uns vor ein klinisches Dilemma: Ein Verzicht auf eine Antikoagulation führt zu mehr ischämischen Schlaganfällen, ein Wiederbeginn der Therapie ist häufig mit erneuten intrakraniellen Blutungen verbunden. Dies wurde zuletzt durch die PRESTIGE-AF-Studie mit 319 Patienten untersucht. Hier war das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls mit 8 % pro Jahr ohne orale Antikoagulation nach stattgehabter ICB unakzeptabel hoch, die zeitnahe Antikoagulation hat allerdings die Folge des Auftretens einer intrazerebralen Blutung in Höhe von 5 % pro Jahr.
Studiendesign:
Die ENRICH-Studie ist eine internationale, prospektive, randomisierte, offene Multizenterstudie, die einen „blinded end point“ hatte und untersuchen sollte, ob die Gabe von Edoxaban den primären Endpunkt (ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall und systemische Ereignisse) im Vergleich zu keiner Antikoagulation senkt. Die Dosierung betrug 60 mg pro Tag und in speziellen Fällen 30 mg pro Tag im Vergleich zu keiner Antikoagulation.
Ein-und Ausschlusskriterien:
Ergebnisse:
Insgesamt wurden 948 Patienten eingeschlossen, mit einem Durchschnittsalter von 77 Jahren und einem Frauenanteil von 39 %. Eine Zwischenanalyse zum Drug Safety Monitoring zeigte eine inakzeptabel hohe Blutungsrate bei Patienten mit Amyloid-Angiopathie als Ursache der ICB. Daher wurden diese Patienten ab 2023 aus der Studie ausgeschlossen.
Während des Follow-ups nach im Mittel 28 Monaten trat der primäre Endpunkt (Schlaganfall oder systemische Embolie) bei 11,8% der Edoxabangruppe und bei 12,8% der Patienten ohne Antikoagulation auf (p=0,48). Dies zeigte, dass ischämische Schlaganfälle oder Myokardinfarkte unter Edoxaban deutlich seltener auftreten.
Der primäre Sicherheitsendpunkt (schwere Blutung nach ISTH-Definition) trat bei 11,6 % der Patienten mit Edoxaban auf, verglichen mit 5,2 % ohne Antikoagulation. Dieser Unterschied war hoch signifikant mit p=0,001. Das Risiko für einen hämorrhagischen Schlaganfall war unter der Behandlung mit Edoxaban dreifach erhöht.
Allerdings traten bei Patienten mit 30 mg Edoxaban pro Tag deutlich seltener hämorrhagische Schlaganfälle auf. Dies zeigte eine erste post hoc Analyse.
Klinisches Fazit:
Nach einer intrazerebralen Blutung sollten Patienten mit Vorhofflimmern kein Edoxaban mit 60 mg pro Tag erhalten, da das Blutungsrisiko zu hoch ist. Die Antikoagulation nach ICB bleibt weiterhin eine Einzelfallentscheidung zwischen Nutzen und Risiko.